12月1林玲老师《私密病案的规范管理》
大家晚上好，我是林医生，今天我给大家分享的主题是，病历档案的重要性，最近医美方面的医疗纠纷特别多，那么我们如何保全自己，规范医疗，让自己尽量的规避风险，这是我们作为一个医生必须做到的。我原来培训的时候给我的学员也没有做重点的讲，所以我这次把它做一个重点的主题来分享给大家
首先讲解我们病历档案的重要性，首先病历档案是我们医疗科研的一个信息库，做产品的研发也好，还是做耗材的研发也好，还是做仪器研发也好，都是根据我们临床数据来进行研发的，所以病例档案对我们医疗科研是非常重要的一个凭据。是我们实施医疗保险的重要依据？因为现在是互联网的时代，无论你在哪里就医，只要一上传你所有的信息都是真真实实存在那里，所以这些档案对我们未来买商业保险是非常有帮助的，如果你曾经有什么问题，他再买保险的时候，他就会给你pass掉。第三个方面，病历档案最重要的就是对我们司法鉴定的一个有力保障，我们医生都知道医疗官司，包括我们的执法部门对你进行了一个监管，首先是看你的病历，所以病历的一个完善病历真实性对你的官司的输赢是起决定性作用的。首先我们了解一下病历档案的一个概念，病历档案是指医务人员在医疗活动中形成的文字，图片，影像切片等资料，文字就是我们医生问的一个巡诊记载，图片就是我们做的B超，还有检验，影像就是核磁共振，CT这些，很多人认为我们做私密跟这些东西没有关系的，其实不是这样的，我们在做私密之前，如果要想做到天衣无缝的话，首先肯定是问病史。第二要做B超，有的甚至会要做CT，还有做病检。病历档案是通过业务人员门诊查体，检查，诊断，治疗，护理等医疗活动获得有关资料进行归纳分析，整理，形成了一个医疗活动记录，是一个最原始最真实的一个个人的健康档案。医院都提倡了门诊首诊负责制，也就说你接诊医生，从你门诊接触开始的第一份首诊病历就一定要是真实完整的，为你以后做手术是一个很好的铺垫，如果你首诊医生给你的病历没有完善，或是作假，那对你以后做手术，那是极大的危害，这就是我们病历档案管理的意义在哪里。
我们病历档案的重要性越来越为人们所熟知，病历档案的使用领域也是越来越广泛。我们现在是提倡大健康，你如果大健康，会把你过去所有的一个病历档案会给你一个归纳归档，那就小到我们人们自身的一个健康档案，医疗的保险、司法的审判、伤残的鉴定等等，病历档案在社会生活中是有越来越大的作用，比如说我们在临床上假如遇到一个伤残的手术，造成一个别的伤残，那肯定是会把你过去所有的病历既往史都会给你查出来，看你到底是直接原因还是间接原因造成的。那么根据你不同的原因造成的结果，进行分析，赔偿，和惩罚，就像我们在临床上很多的医生，他的手术没有什么问题，在他的病历记载的时候，有可能是漏诊漏记，或者不完善，当别人来投诉你的时候，你本来手术没有问题，就是因为你病历书写的不完善，病历的一个漏记，反而我们的官司有时候都是输掉的。
那么我们对定义档案管理要求有哪些？第一个要求是，首先是必须是真实，客观、准确，而且不能凭想象主观臆断。第二就是必须要具有专业医学职业人书写，也就是必须具有执业医师资格证的人去书写病历，你不能用一个护士去写病历，让一个助理医生去写病历，都不具有合法性的，这三点必须是由患者的经治医生本人或直接参与患者的检查，治疗活动的医生书写，也就说病历不能让别人代写，比如有时候我们的外教老师带着你的学生写病历的话，你必须都要自己要冠名的，这些都是有法律保护作用的，如果你的学生给你写了病例，你也要在前面挂个名，如果出现医疗事故，也是绝对脱不了干系的。第四个要求，病例档案的完成是必须遵守一定的时间限制，即按照《病历书写基本规范》的要求在规定时间内完成。你不能说我的手术完成了，我的手写病历还没有完成，假如你在手术过程中出现了医疗事故，来不及写病历，那是绝对有问题的，我们很多的医生都会提到，我的手术很多，我的病历来不及写，等我把手术完了以后，我再去写病历，那如果你的手术过程中比较顺利还好，如果一旦发生了医疗事故，你绝对是违法违规，你有千张嘴万张嘴，你都说不说不过去的。第五个要求，我们患者的病情，病史，特殊检查，特殊治疗必须要向患者的本人告知，而且要由本人确认并签字。如果患者完全民事行为能力或者为了急救保护患者，可以与患者的近亲属或者法定代理人签订一个授权的协议，交待病情由其确认签字，也就是说我们的所有的病情病史，检查这些东西，做任何检查之前，都必须要让患者有知情权，如果他在不知情的情况下，你跟他开的治疗都是不合规的。病历档案的第六个要求大家一定要记住，病历档案不能随意涂抹，必须修改时按《病历书写基本规范》有关要求进行。为什么现在的病历有电子病例，因为电子病历可以随意修改，同时还需要纸质的病历，就是我们要防止篡改作假。
接下来讲解一下我们门诊档案的管理，我们如何去规范的管理。私密门诊应对接受治疗的求美者进行了个人资料收集，并建立个人档案。我们现在做私密，大多的都有一个私密健康咨询表，在咨询的时候就会把客人的一般的信息既往史，过敏史等信息都会有一个记载，进去以后，我们的咨询师就把求美者的个人咨询表交给我们店里的私密医生，但是这些都不够，我们的私密医生还是需要进行一个门诊病历的规范书写，我们私密科室一般都会配备一个专职的护士，进行档案管理。我们还要为我们的求美者照相，我们的私密照相用照相机照的不多，主要是通过我们的阴道镜，针对我们的内阴，外阴进行全程的从外到内的拍照，那我们可能要看看她的阴阜饱不饱满毛发茂不茂密，她的大阴唇丰不丰满，小阴唇有没有肥厚，有没有不对称，还有阴道的闭合度饱满度度，这是我们通过阴道镜直接拍摄下来的，那么阴道镜针对我们的内阴要做哪些拍照呢？第一是阴道第二是宫颈，阴道了解它的紧致度，弹力度，它的色泽度。宫颈看它有没有下垂，宫颈有没有肥大，有没有息肉等等，通过我们的阴道镜会一目了然，让我们的客人知晓，同时要把我们的照片完整的拍录下来。另外我们在做私密术前术后我们都是需要拍照的，尤其是我们的注射光点，一般要做一个疗程，也就是三次，每次术前要照在每一次之后，我们要照要做好照片记录，最后做完一个疗程，也必须要拍照做纪录，那我们医生就必须要承担起患者的一个救治就诊工作。要根据我们前面检查的所有的拍的照片，现病史，既往史，过敏史，所检查的东西进行归纳，然后制定个案化的设计，然后进行一个病历的完整书写。
接下来我重点讲解一下我们私密个人档案的一个内容包含哪些东西。首先是一个基本的信息，现病史，也就说通过我们检查发现它存在哪些问题，阴蒂有没有包皮过长，阴蒂有没有缺失，阴蒂有没有肥大，小阴唇有没有肥厚，小阴唇有没有不对称，小阴唇的色泽度，还有大阴唇的饱满度等，这都是我们通过我们妇检病人发现的，这就是所谓的现病史。还有既往史要了解，要了解她的慢性病史，如果她原来有反反复复的阴道炎，或者血糖过高，我们也需要做一个详细的记录，因为如果她血糖过高的话，会严重影响我们有术后的效果，针对这样的客人，我们建议最好不要做手术，过敏史，任何人对生活的一个耗材，或者产品都有过敏的可能，那么我们一定要问清楚她对什么过敏，我们在选择耗材的时候就要有针对性地避开，有的人对蛋白质过敏，那么我们做线雕的时候做缝合的时候，就不能用蛋白线。有的人对酒精过敏，对活力碘过敏，这个时候也不能用酒精或者碘去消*，那么就要用成另外一种产品去进行消*。第四个就是我们私密病历档案辅助检查，这里我平时培训的时候也都重点讲过。我们私密要做哪些相关的辅助检查，今天在这里我再重复一下我们私密要做哪些辅助检查。首先是阴道炎的检测，看看客人有没有炎症的急性期有没有滴虫，有没有性病，如果有都不能做手术，必须治疗好了以后再做。第二是宫颈癌的检查，看有没有宫颈病变，同时有没有HPV的感染，如果有HPV的感染或者宫颈癌也不能做手术.第三是性传播疾病也不能做手术。上一次我就接了一个病人，医院做手术过来的，做的面部手术，她来找我做私密手术，我就问她在哪里做过手术，做过哪些检查，到我这儿来，我就要求她做梅*，艾滋，乙肝检查，医院都没做，为什么你这儿要做，我说你必须要做，万一你有梅*，或者艾滋，那绝对是不能做手术的。然后在我的规劝下她也做了检查，果不其然，检查出她有梅*感染，而且是急性传染期，这个病人我就没给她做。第五个人档案内容，就是生殖的检测，前面说过生殖的检测分为内生殖和外生殖，大多都是通过阴道镜来检测，直接把图片记录在档案里面。第六个，就是我们的术前同意书，这里必须要作为一个病例内容做重点来说。术前一定要告知患者她是什么问题，我们给你做什么的手术，可以达到什么效果，你如果不跟她沟通好，很多人对结果不满意就容易扯皮，因为每个人她都是有差异的，手术效果也是不一样的，就说假如我是一个凤姐的脸，我不可能做出一个范冰冰的脸，每个人的基础条件不一样，那做出的效果肯定不一样，所以在手术之前一定要给我们的患者沟通清楚，免得达不到效果，有医疗纠纷对我们不好，第七个，就是我们的一个手术过程，在手术过程是必须要详细的记录手术名称的，然后用的什么耗材，用的什么产品，什么时间完成，在手术过程中出现了什么问题等，这一系列我们都必须详细做一个记录。第八个内容。就是我们术后的注意事项，我们医生做手术以后，术后注意事项一定一定要交代清楚，什么东西不能吃，什么时候可以同房。我今年6月份的时候，我就接着一个病人做的3D生物束带，这个手术呢？至少是两个月以后才能同房。我当时给她交代清楚了，结果她半个月就同房，出现了问题，她说我没跟它说过，幸好我有记录，给她看了以后她就没有话说了，是她自己的问题。第九点，就是我们回访记录也要做好，个人档案管理内容回访，一般我们是术后的第一天，第三天，第七天或者两个月等不同的时间，我们都需要做一个回访，而且每次回访我们都需要把患者的情况做一个详细内容做记录，你如果不做记录，病人一多，你不知道这个病人是有哪些问题，我们应该进一步怎么去处理等。现在个人档案一般分为纸质的病历，第二是电子病历。第三，它包含我们的照片资料。前面就我讲的个人档案内容，九个部分，那么包括他的特点，基本信息，常规检查，它的参数，它的疗效，尤其是我们的一组关键的一个参数，不同的参数，它的效果都不一样，所以我们在做手术时，尤其是做光电的时候，我们一定要把每一次参数值都要做详细的记录，写在那里，因为不同的参数达到效果是不一样的.那么电子病历如何去管理？医院都没有做电子病例管理，我们作为一个正规的医疗机构，必须要准备一套病历管理的系统，要求私密的都有一份与纸质病历相对应的电子病历，还要有病案查找的系统，当我们输入客户的名字或者汉语拼音或者备案号的时候就能够查到我们私密求美者的就诊资料，就不像没有互联网的时候，在病案室东找西找浪费时间，那么我们的照片资料该如何管理，我们的每一位客户每次治疗均需要对私密的地方照相，电脑里有每位客户图像资料的一个文件夹。输入客户的病案号，就可以直接找到照片，便于医生或客户查看治疗前后的疗效对比，但是在这里我一定要提醒大家，我们作为医务工作者，你一定要保护好患者的隐私，一旦泄露，那祸害无穷的。去年还是医院，把客人的资料无意中透露出去了，最后打官司赔钱等。医院他不知道个人档案的建立及使用，
下面讲解一下我们个人档案建立方法，怎么去建立一个规范的个人档案，首先我们要将接受治疗的客户按病种进行一个分类，小阴唇的就做小阴唇归类，大阴唇就做大阴唇归类，阴道紧缩就阴道紧缩，手术的手术归类，微整的微整归类，注射的注射的归类，养肤的做养肤归类，抗衰的做抗衰归类，每个种类是按第一个字的首字母进行一个流水编号，假如我现在要做一个外阴SPA，它首字母是S,所以大家要找这个项目就输入首字母S,就可以找到了。大家明白没有，我们最好记的病种首字母来编排，举个例子，我现在跟别人做外阴SPA，就输入SPA的首字母S1,S2,S3后面依次类推，作为流水编号，假如说是做体验的客户，体验就是T开头，那就是T1,T2,T3依次类推，放在一个文件夹里面，文件的侧面也必须打上病种类的号码，按顺序放置这个病例架上，同时护士要把编号写在客户的门诊病历上，让客户自己熟悉她病历号。求美者来了以后，一看到文字对应的编号，就能很快地找到。我们的护士必须把编号填在客户的一个门诊的病历上，让我们的客人熟悉她的病历号。在客户复诊的时候，到一看到门诊病历的编号，就能找到她的治疗病历，如果客户忘记门诊病历编号，可以通过病案管理系统很快查到，方便就诊。每日治疗结束后，由档案管理人员将当日的病例分类归档，将门诊病历准确放置在专门的档案并上锁，保证不会丢失。那么我们档案如何去使用客户的姓名、性别、年龄、地址、联系电话等内容，这个一定要由本人填写，她的私密处的状态，她的指数，私密检查，治疗方案这是由医生填写的，也就说门诊病历的封面一定是我们客人自己写，不能由我们医生代替书写，那就应该是有医生交代并签署知情同意书疗室前后注意事项，健康教育科普知识等内容可以交给医助或者护士来进行一个交代。对于接受激光治疗的客户。第一时间应该在记录表中填写她每次的日期，治疗的次数，波长，脉宽，能量，疗效，收费等项目，而且必须要签名，如果每一次，尤其是做光电的时候，每一次她的波长脉宽能量不一样，因为它是根据客户的治疗的一个结果，在不断地改变她的治疗的波长，脉宽和能量，所以一定要记清楚。那针对注射的客人，我们把她产品的出厂日期，批文，包括自次数，还有产品的名称，剂量，规格，产地都必须记录上去，就像童颜针，它的厂家不一样，它的规格不一样，剂量也不一样，所以这些东西都是必须要记录得清清楚楚，完完整整，真真实实的，我们现在线雕有好多种材料是不是，所以不同的材料它的效果是不一样的，你不能说用词充好，达不到效果，客人会找你扯皮的。
接下来讲今天最后的一个内容客户的个人档案与电话回访，我们一般是要健康教育相结合，为了加强医患沟通及指导客户术后的一个心理生理恢复，消除隐患，护士必须按照客户的病历中留下的联系方式进行定期的电话回访，了解客户术后的一个生理，心理变化，及时解答客户的疑问，指导她护理方法，提醒客服治疗复诊的时间，并做好回访的记录。对于电话咨询不能解决的，需要当面指导检查，要帮助她预约我们医生进行一个复诊，这样的回访非常重要，有的客人回家以后，她跟疼痛感不一样，她如果疼痛的比较厉害，她会心里焦虑不安，那会产生一个恐惧心理，就会对我们手术不满意。一个心理作用，如果我们客户回访做到位，解释到位的话，我们的病人心情就会愉悦，对我们的满意度也会提升很多。但是我们的很多的客人做手术以后，其实她的手术做的非常好，但是术后可能出现客户自己不知道的一些东西，我们医生于太忙，或者有时候忘记告知客户回家会出现哪些问题，那么如果我们不做电话回访，我们的客人就会心里有一种怨恨感觉，术前说什么问题也没有，那么我手术以后为什么会出现这或那的问题，所以我们通过回访细心解释一番，那么病人她就会很感谢的，而且她也会放松很多，对我们术后恢复也会有帮助。上面针对我们私密病历档案的一个管理，讲了九个方面。这里就讲完了，谢谢大家的支持。
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